Sua operadora de plano de saúde não é obrigada a cobrir doença que você omitiu ao contratar com ela.
Isso é muito sério e eu gostaria que você estivesse bem atento a esta informação para não passar por eventual constrangimento de a sua operadora dizer “não” para alguma solicitação de saúde que você fizer.
Quando você contrata um plano de saúde precisa informar à sua operadora que já tem alguma doença. A partir daí ela encaminha você a uma avaliação médica inicial para constatar sua situação e documentar tudo.
Após esta avaliação, a depender do caso, ela pode impor uma cláusula de agravo, ou de cobertura parcial temporária (CPT) no seu contrato.
Se você concordar com a cláusula de agravo o que acontece?
Sua operadora vai te dar toda a assistência a esta doença que você já possui, mas vai te cobrar uma mensalidade um pouco maior justamente para custear este tratamento.
E se eu não concordar com esta cláusula de agravo, o que acontece?
Daí, será imposto no seu contrato uma cobertura parcial temporária para esta doença. Com isso, você não precisa pagar nada mais além das mensalidades contratadas, mas quando precisar de algum tratamento para esta doença sua operadora poderá fazer a cobertura, porém sem cirurgias ou algum procedimento mais profundo, ou seja, ela vai te dar a assistência porém de acompanhamento, sem nenhum outro procedimento mais complexo.
Um exemplo, para esclarecer melhor: Digamos que o beneficiário contrate um plano de saúde e informe à operadora que tem obesidade mórbida com algum outro problema de saúde como diabetes.
Neste caso, se você não aderiu ou não aceitou cláusula de agravo, seu contrato está sob a cobertura parcial temporária (CPT) para esta doença.
Assim, sua operadora te dará todo o atendimento com exames, orientações médicas e acompanhamento com nutricionistas e demais recomendações de cuidados à sua saúde. Mas se o médico recomendar uma cirurgia bariátrica a operadora só estará obrigada a fornecer após o vencimento da CPT, que é de 24 meses.
Mas se você aderiu à cláusula de agravo aí sim, sua operadora deve fazer a cobertura integral para este quadro de saúde que você apresenta.
Agora…. a coisa pode complicar se você ao contratar o plano omitir que tem doença, porque aí sua operadora poderá instaurar um procedimento administrativo para apuração de fraude de sua parte e vir até cancelar o plano e te cobrar com juros e atualização por este tratamento fornecido.
Você só estará mais assegurado nesta situação, se ao contratar o plano de saúde informou à sua operadora que já sofre de alguma doença e ela não submeteu você à avaliação médica inicial. Como ela não tem prova de que você está cometendo fraude alguma então estará obrigada a fazer a cobertura de saúde total a você.
Por isso faça sempre a sua parte e seja transparente na relação com sua operadora, para não ser acusado de má-fé ou desonestidade.
Mas se você fez tua parte e ainda assim sua operadora vem te negando o tratamento à sua saúde fale conosco aqui. Mande sua sua mensagem ou acesse o nosso contato direito pelo whatsapp (11) 98445-2270.
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