É primordial que haja a harmonia entre você e a sua operadora de plano de saúde, porque tanto você quanto ela têm obrigações a cumprir: a você, de pagar as mensalidades em dia; ela de disponibilizar os serviços de saúde que atenda às suas necessidades.
Não pode, portanto, haver vantagem para um e prejuízo para outro e sim harmonia nos interesses entre um e outro.
Mas com passar do tempo, nós sabemos, é natural que ocorram alterações nesta relação contratual descaracterizando o equilíbrio inicial estabelecido.
A operadora suporta a elevação dos custos com os serviços médico-hospitalares por causa da evolução da medicina com os tratamentos novos para a cura do paciente, aliado à questão da idade do consumidor quando ele fica mais suscetível a doenças e utiliza mais dos serviços.
E é por tudo isso que há no contrato um motivo para reequilibrar a situação: os reajustes nos valores das mensalidades.
No seu contrato de plano de saúde deve haver uma cláusula descrevendo a forma reajustes das mensalidades e o período em que eles serão exigidos.
Mas aqui também é comum que ocorram disparidades desequilibrando a relação contratual.
Por isso, com a edição da Lei Geral de Planos de Saúde, em 1998, surgiram três tipos de reajustes e de forma cumulativa enquanto perdurar o contrato.
Reajuste Anual
O reajuste anual está ligado aos custos operacionais, ou seja, os gastos que a operadora banca com os serviços médico-hospitalares. Ele é permitido por lei. É a ANS, por meio da Resolução Normativa 171/08, que autoriza às operadoras a aplicar índices de reajustes anuais para os planos individuais e familiares e ela fiscaliza isso.
Assim, as operadoras podem aplicar reajustes, porém dentro dos índices autorizados pela ANS, nunca além deles.
E cumpre à operadora, assim que aplicar este reajuste, o dever de informar de maneira clara e precisa ao consumidor no boleto de pagamento que envia a ele, por observação ao princípio da informação.
É por isso que se deve observar qual o valor que você, consumidor de plano de saúde vem pagando, para aferir se está correto.
Importante ponderar que nos planos coletivos empresariais e por adesão não se exige a intervenção da ANS, mas as operadoras devem informar a ela os percentuais de reajustes que aplicará no contrato de forma bem clara para que a empresa possa entender.
Reajuste por Faixa Etária
Com a chegada da idade o beneficiário de plano de saúde usa mais os serviços elevando então a taxa de risco que a operadora assume. Daí porque surgem os reajustes das mensalidades por faixa de idade com o objetivo de preservar o equilíbrio das responsabilidades entre as partes.
O STJ no Resp 1.568.244/RJ assentou a base desse reajuste com base em dois elementos: o mutualismo e a solidariedade intergeracional.
Muito embora o reajuste por faixa etária esteja disciplinado na Lei de Planos de Saúde deve ser analisado em 3 momentos distintos:
1. Antes da Lei Geral de Planos de Saúde (Lei 9656/98);
2. Após a Lei Geral de Planos de Saúde e antes do Estatuto do Idoso;
3. Após o Estatuto do Idoso, que surgiu no ano de 2003.
Para os contratos firmados antes da Lei de Planos de Saúde (1998) e ainda sem adaptação às leis posteriores, como não havia norma específica sobre a matéria, é possível aos beneficiários invocar o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula Normativa n.º 3/2001, da ANS.
Para os contratos assinados após a Lei Geral de Planos de Saúde deve-se obedecer ao comando do artigo 15 dela quando diz que, para serem válidos, os reajustes por idade devem estar previstos em contrato e descrever as faixas de idade com os percentuais de aumento para cada uma delas.
Para os contratos firmados após o Estatuto do Idoso no ano de 2003, a ANS editou a Resolução Normativa 63, definindo então os limites que devem ser observados pelas operadoras nos reajustes de mensalidades por faixa etária.
Com isso, firmou-se então no STJ o entendimento claro para o tema reconhecendo que, nos planos de saúde de tipo individual e familiar o reajuste por de faixa de idade será válido quando:
1. Houver previsão contratual (de acordo com o previsto no art.15 da LGPS);
2. Respeitar as normas da ANS, notadamente a RN 63/2003;
3. For adotado percentual de aumento com base contábil idônea e que não traga carga onerosa ao consumidor ou discriminatória ao idoso.
O objetivo, é claro, foi o de estabelecer um limite à sanha desmedida de lucro pelas operadoras e claro, que proíba a discriminação da pessoa idosa com a cobrança de valores concentrados em razão da idade.
Reajuste por Sinistralidade (revisão técnica)
Utilizado para se reerguer de desequilíbrios financeiros, as operadoras de planos de saúde aplicam este tipo de reajuste nos planos coletivos, para repor os custos com as frequências de utilizações dos serviços pelos beneficiários.
Em suma, o consumidor paga este reajuste pela maior utilização dos serviços médico-hospitalares contratados.
É difícil acreditar, mas a ideia é a seguinte: você paga um longo período pelo plano de saúde, e enquanto está bem nunca o utiliza, o risco é seu, porque a operadora não vai te contemplar com alguma espécie de desconto por isso.
No entanto, quando ocorre de você utilizar mais o plano de saúde, justo que exija a contraprestação, mas aí o que acontece é que a operadora diz que está sobrecarregada com os custos derivados destes usos.
É um tipo de alteração realizada de maneira unilateral no contrato, o que é proibido pelo Código de Defesa do Consumidor. Ademais, o risco do negócio desenvolvido pela operadora não pode, de maneira alguma, ser transferido para os ombros do consumidor.
Entretanto, o STJ não desaconselha este tipo de reajuste, quando ficar demonstrado o ônus do encargo com os serviços pela operadora, diante dos padrões da empresa contratante.
Tudo deve ser visto de acordo com o caso concreto. E para aferir a sinistralidade, a operadora deve apresentar a planilha de cálculos que demonstre os custos realizados com todo tipo de atendimento de saúde médico-hospitalar que estiver fornecendo ao consumidor.
Em muitos casos, as operadoras não dispõem de tais planilhas de custos, o que torna a situação complexa e precisa ser levada à atenção do Judiciário para aferir a legitimidade de tal reajuste, porque tem sido reconhecidos como práticas abusivas.
Conclusão
Em resumo, todo tipo de reajuste de mensalidade aplicado pela operadora deve ser bem observado pelo consumidor.
Assim, no caso de reajuste anual, deve estar em consonância com as normas da ANS.
Já para o caso do reajuste por faixa etária deve-se seguir os parâmetros do artigo 15 da Lei Geral, de Planos de Saúde, Resoluções da ANS e do Código de Defesa do Consumidor e do Estatuto do Idoso.
Por fim, quanto à sinistralidade, o reajuste da mensalidade deve ser comprovado com planilha de custos pela operadora de plano de saúde principalmente quando o percentual utilizado for manifestamente desproporcional e ainda desacompanhado de informação clara a respeito.
E em caso de não reconhecimento da majoração, qualquer que seja ela, será reconhecida sua ilicitude e até a devolução dos valores que foram cobrados indevidamente do consumidor, com juros e atualização monetária.
Caso você note que os aumentos nas mensalidades do seu plano de saúde estão acima do fixado pela ANS ou aplicados de maneira contrária ao informado acima, mande mensagem aqui para mim.
Se preferir faça contato comigo utilizando o botão do whatsapp no começo desta página. A gente se fala!!!
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